ARTROSIS DE TOBILLO
¿Qué es la artrosis de tobillo?
Es una progresiva degeneración del cartílago de la articulación tibioastrabalina, con formación de osteofitos y deformidad articular.
Así como en rodilla y cadera es muy prevalente, la artrosis de tobillo es una patología poco frecuente y muy ligada a traumatismos como fracturas, esguinces o inestabilidad de tobillo. También es frecuente en deportistas como fútbol o ballet que desarrollan pinzamiento de tobillo.
El tobillo es una articulación que funciona a modo de bisagra o charnela, permitiendo movimientos únicamente de flexoextensión pero que trabaja al unísono con la articulación subastragalina que permite movimientos de varo-valgo.
Es una de las articulaciones más congruentes del organismo, formado por la tróclea astragalina y la mortaja tibioperonea. Esta última tiene forma de U invertida, está formada por la parte distal de la tibia y peroné que se articula gracias a la articulación tibioperonea distal y se estabiliza mediante potentes ligamentos colaterales que pueden verse implicados en algunos esguinces o fracturas.
Tiene la particularidad, como cualquier articulación congruente y, sobre todo, que tenga una escasa superficie de contacto, que no soporta lesiones del cartílago. Esto hace que, cuando desarrolla artrosis, el avance es muy rápido.
El cartílago articular es el recubrimiento de las superficies óseas y permite amortiguar las cargas y un deslizamiento prácticamente sin fricción gracias al alto contenido en agua, ácido hialurónico y colágeno. Sin embargo, no tiene capacidad de autorreparación, por lo que no podemos regenerar el cartílago lesionado. Diversas terapias como las perforaciones, PRP o trasplante de condrocitos no pueden regenerar el cartílago dañado aunque sí pueden ayudar a retrasar el proceso artrósico o reducir los síntomas.
A medida que progresa la degeneración del cartílago quedará expuesto el hueso subcondral generando un rozamiento e inflamación de la articulación conocida como artritis. Es decir, el proceso artrósico de desgaste cursa con brotes o episodios de inflamación o artritis que generan dolor y limitación funcional progresiva. Puede originar también derrame articular que produce dolor y limitación de la movilidad del tobillo.
Con el tiempo se irán produciendo otros cambios a nivel articular como el crecimiento de espículas óseas denominados osteofitos, formación de cavidades subcondrales denominadas geodas y un estrechamiento de las superficies articulares haciendo que los dos huesos, tibia y astrágalo, se vayan juntando. Todo esto generará incremento del dolor y brotes inflamatorios así como reducción de la movilidad articular, limitando los movimientos de extensión y flexión articular haciendo que, en las fases más avanzadas, el tobillo adquiera una posición fija.
¿Qué causa la artrosis de tobillo?
Existen diversos factores que contribuyen al proceso artrósico de tobillo, siendo los traumatismos la principal causa:
- Fractura-luxación de tobillo: si ocurre un déficit de reducción de los estabilizadores de la mortaja se produce inestabilidad y alteración en la congruencia articular, produciendo artrosis.
- Fracturas de pilón tibial o cúpula astragalina: con una reducción insuficiente de los fragmentos articulares o un daño primario por el traumatismo, que producen una degeneración acelerada del cartílago articular.
- Esguinces e inestabilidad crónica de tobillo: muy ligado a deportes como fútbol en los que se producen esguinces mal curados que hacen que se altere la congruencia articular, generando sobrecargas en el cartílago y artrosis.
- Impingment o pinzamiento de tobillo: en futbolistas, salto o bailarinas, donde se produce una fricción excesiva con formación de osteofitos y desgaste progresivo.
- Osteocondritis disecante del astrágalo: frecuente tras esguinces de tobillo o de causa idiopática, donde se lesiona un fragmento del cartílago articular que inicia el proceso artrósico.
- Osteonecrosis del astrágalo, por déficit de llegada de flujo sanguíneo al hueso subcondral de la cúpula del astrágalo, de causa idiopática o secundario a fracturas del cuello del astrágalo.
- Pie plano severo, que altera la biomecánica del tobillo y en su estadio más avanzado (grado 4) produce artrosis.
Existen otros factores: genéticos, que favorecen el desarrollo de artrosis primaria idiopática; obesidad, por la sobrecarga mecánica; enfermedades reumatológicas o enfermedades neurodegenerativas (pie diabético o artropatía de Charcot) que favorecen el desarrollo de artrosis severa de tobillo.
Síntomas. Dolor en cara anterior de tobillo y rigidez!
El síntoma fundamental es la aparición, meses después de una lesión previa, de un dolor en la parte anterior del tobillo de características mecánicas, cuando apoya el pie y una progresiva reducción de la movilidad articular, fundamentalmente la flexión plantar.
El dolor se incrementa con la deambularon prolongada, sobre todo en terrenos irregulares y mejora en reposo. Puede presentar derrame de tobillo, evidenciando tumefacción en la parte anterior.
Con el tiempo desarrollará una deformidad en varo del tobillo, lo que aumentará la sintomatología dolorosa.
Diagnóstico. Exploración y radiografía simple!
El diagnóstico se basa en la clínica, exploración y una radiografía simple de tobillo, que mostrará los signos típicos de artrosis como la esclerosis subcondral, disminución del espacio articular por desgaste del cartílago, osteofitos y geodas, además de permitir evaluar el grados de artrosis.
La exploración física puede mostrar derrame, que se observa en la parte anterior del tobillo y es característica la rigidez.
Además de la radiografía simple, se suele completar el estudio con telerradiografías en carga (radiografías de piernas completas) con las que podemos evaluar el eje mecánico y la inestabilidad ligamentaria que nos condiciona el tipo de tratamiento que podemos realizar y el pronóstico. La resonancia magnética pueden ser útil en fases incipientes para evaluar pequeñas lesiones del cartílago y plantear tratamientos antes de que evolucione a artrosis franca.
La exploración ecográfica es muy útil para evaluar la presencia de derrame articular y facilitar la artrocentesis (extracción de líquido), así como para valorar lesiones de partes blandas asociadas, como tendinosas o ligamentarias.
Tratamiento. Terapias ecoguiadas y sino, cirugía!
El tratamiento depende de la sintomatología y del grado de artrosis. Debemos tener en cuenta que el tobillo es poco tolerante a la artrosis por la gran congruencia articular, al igual que la cadera.
- Si presenta escasa artrosis pero es dolorosa, realizaremos terapias intervencionistas ecoguiadas con corticoanestésicos para desinflamar la articulación y eliminar el derrame.
- Si presenta artrosis leve-moderada y el dolor es moderado intentaremos retrasar la cirugía mediante la aplicación de ácido hialurónico y terapias biológicas de medicina regenerativa como el PRP.
- Si la artrosis es severa y muy sintomática el único tratamiento eficaz es la cirugía, pero si no es subsidiaria a intervención por riesgo quirúrgico pueden utilizarse Terapias Intervencionistas Ecoguiadas como infiltraciones o bloqueo de los nervios periarticulares.
El tratamiento fundamental se basará en analgésicos y antiinflamatorios, Fisioterapia y Readaptación funcional para reeducar el movimiento articular y perder peso, Técnicas Intervencionistas Ecoguiadas para reducir el dolor y retrasar la intervención y, en casos avanzados, la artrodesis (fijación) o artroplastia de tobillo.
ANALGÉSICOS Y MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Utilizaremos en ocasiones antiinflamatorios o analgésicos para el tratamiento sintomático del dolor en brotes agudos. No mantener en el tiempo por los efectos secundarios, principalmente los antiinflamatorios.
Los suplementos alimenticios denominados modificadores de la enfermedad como colágeno, condroitina… pueden utilizarse de forma crónica con escasos efectos secundarios, pero su eficacia es muy limitada.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
Es la primera línea de tratamiento. Es fundamental la actividad física regular para tonificar la musculatura y ejercicio en bicicleta, o elíptica pero debemos evitar los impactos propios de la carrera, pelota, salto o raqueta.
El ejercicio controlado ayuda a potenciar la musculatura y perder peso. No es cuestión de dejar de hacer actividad física sino de adecuarla a la patología, ya que los músculos ejercen una protección fundamental sobre las articulaciones.
Las zapatillas con suela en balancín tipo MBT pueden mejorar la movilidad y reducir el dolor.
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS ECOGUIADAS
Son muy eficaces en las primeras fases de tratamiento y en pacientes no subsidiarios a intervención quirúrgica.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autocuración”, la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) es una terapia eficaz para la curación de lesiones articulares. A corto plazo tiene un efecto antiinflamatorio, por lo que mejoran los síntomas del paciente y a medio plazo el efecto es cicatrizante para que se establezca la curación de la lesión. El cartílago no tiene capacidad de regeneración por ser una estructura avascular pero sí puede cicatrizar el hueso subcondral en las zonas dañadas formando un tejido fibrocartilaginoso o pseudocartílago que protege la articulación y facilita la movilidad articular. El tratamiento revierte parcialmente las lesiones articulares, permitiendo retrasar o evitar la intervención quirúrgica.
- Viscosuplementación con Ácido hialurónico: es una técnica de lubricación articular, como si inyectáramos “aceite” o “3 en 1” en una «bisagra oxidada”. A corto plazo actúa como lubricante, pero su aplicación de forma repetida mejora el microambiente articular y la nutrición del cartílago, por lo que se considera que a medio plazo tiene efecto curativo y regenerativo como los factores de crecimiento.
- Infiltraciones intraarticulares con corticoides: aconsejadas en fases agudas y cuando predomine la inflamación sinovial y el derrame articular. Deben ser utilizados con precaución ya que su uso continuado tiene un efecto deletéreo sobre el cartílago si se aplican en exceso. Sin embargo, en pacientes con artrosis moderada-severa, producen un gran alivio del dolor con unos riesgos mínimos.
- Terapia Neural (Bloqueo de los Nervios Periarticulares): consiste en inyectar alrededor del tobillo sobre los nervios que envían el dolor, una mezcla de anestésico, antiinflamatorio y suero fisiológico que permita reducir la transmisión del dolor y mejorar la sintomatología. Muy útil en cualquier paciente con dolor de tobillo pero fundamentalmente en aquellos en los que esté contraindicada o queramos retrasar la intervención quirúrgica.
- Radiofrecuencia pulsada de los nervios periarticulares: de forma similar al bloqueo anestésico, podemos generar una modulación del estímulo doloroso mediante un estímulo eléctrico que eleva la temperatura a 40º sin lesionar los nervios. Podemos actuar sobre cualquiera de los nervios periarticulares del tobillo como el tibial anterior, tibial posterior, peroneo superficial y safenos (interno y externo). Muy útil en pacientes con artrosis de tobillo en cualquier fase y, sobre todo, en aquellos en los que esté contraindicada la intervención quirúrgica.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: ARTRODESIS O PRÓTESIS!
Cuando falla el tratamiento conservador y la artrosis es severa y dolorosa, el tratamiento más eficaz la intervención quirúrgica, sobre todo en pacientes que presentan una gran deformidad de tobillo.
ARTROSCOPIA DE TOBILLO
Se utiliza en aquellos casos con artrosis incipiente o leve en los que predomine el dolor por pinzamiento articular debido a presencia de osteofitos.
La cirugía se realiza con 2-3 incisiones de 2mm y permite limar y resecar osteofitos, eliminar la sinovial inflamada, regularizar pequeñas lesiones del cartílago o realizar perforaciones para favorecer su cicatrización.
Permite mejorar la movilidad y reducir el dolor, pero no resuelve por completo los síntomas de la artrosis.
ARTRODESIS (FIJACIÓN) DE TOBILLO
La artrodesis o fijación del tobillo sigue siendo actualmente el gold standard de la cirugía de tobillo en pacientes jóvenes con artrosis severa y deformidad.
Puede realizarse vía artroscópica en pacientes en los que el tobillo todavía no ha desarrollado deformidad en varo, realizando la extirpación del cartílago y la fijación de forma percutánea (sin abrir).
En pacientes con deformidad ya precisa una intervención quirúrgica abierta para corregir el varo, cruentar el cartílago y fijar con tornillos o una placa.
En pacientes en los que está afectada la articulación subastragalina (que conecta el astrágalo con el calcáneo) se deberán fijar ambas articulaciones, siendo el clavo retrógrado calcáneo-tibial una opción muy eficaz.
Los resultados son muy satisfactorios en la mayoría de los pacientes ya que elimina el dolor, pero se pierde la flexoextensión del tobillo. La rigidez que provoca a menudo es bien tolerada ya que se compensa con el resto de las articulaciones del pie y utilizando zapatillas tipo balancín.
PRÓTESIS DE TOBILLO
En pacientes más añosos con artrosis severa, sin deformidad y sin inestabilidad ligamentaria se puede plantear una artroplastia o prótesis de tobillo. Permite conservar la movilidad pero presenta riesgo de aflojamiento, siendo los resultados inciertos, aunque con los últimos diseños han mejorado.
El Equipo de traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas tanto en Terapias Invasivas Ecoguiadas como en Cirugía de Tobillo y, además, contamos con un equipo especializado en Fisioterapia y Readaptación funcional, lo que nos permite ofrecer la terapia más eficaz en cada paciente.
