FRACTURAS Y LUXACIONES DEl TOBILLO
¿Qué son las fracturas y luxaciones?
Una fractura de tobillo, acompañado o no de luxación del astrágalo es una lesión grave, muy frecuente, que precisa un tratamiento preciso y una rehabilitación precoz para evitar complicaciones.
El tobillo es una articulación muy estable, formado por la mortaja tibioperonea que encaja sobre la cúpula del astrágalo y se estabiliza mediante los ligamentos colaterales y los tibioperoneos.
Los mecanismos de lesión que pueden originar fracturas y luxaciones en el tobillo se deben a una combinación de diferentes fuerzas, fundamentalmente varo-valgo y rotación. De esta manera, se van a ir produciendo lesiones progresivas en diferentes estructuras óseas o ligamentarias que estabilizan el tobillo: maleolo interno o ligamento deltoideo, maleolo externo o ligamento lateral externo, tubérculo tibial anterior/posterior o sindesmosis tibioperonea anterior/posterior.
Además de la gravedad de las lesiones óseas y ligamentarias, tiene la particularidad de asociar lesiones de partes blandas (tejido cutáneo y subcutáneo) que rodean el tobillo, por lo que las potenciales complicaciones son importantes.
Tipos de fracturas y Clasificación
Existen múltiples clasificaciones de las lesiones del tobillo que implican diferente gravedad.
- CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER, según la localización de la fractura a nivel del peroné se clasifica en:
- Weber A (infrasindesmal): por debajo de la sindesmosis tibioperonea. Presentan buen pronóstico sin necesidad de intervención.
- Weber B (transidesmal): a nivel de la sindesmosis. Con frecuencia precisan una intervención quirúrgica si están desplazadas.
- Weber C (suprasindesmal): por encima de la sindesmosis, lo que implica la rotura de los ligamentos tibioperoneos distales e inestabilidad severa de la mortaja. La intervención quirúrgica es la norma y precisa sistemas de estabilización de la sindesmosis.
- CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN, se basa en el mecanismo lesional: posición del pie en el momento de la lesión y la dirección de la fuerza causante.
- Lesiones por supinación-addución: es el mismo mecanismo que los esguinces de tobillo. La fractura se inicia por debajo de la sindesmosis (Weber A) o a través del ligamento lateral externo y finaliza a través del maleolo medial normalmente mediante un trazo vertical.
- Lesiones por supinación-rotación externa: se inicia con una fractura oblicua en el peroné a nivel de la sindesmosis (Weber B) con afectación de la misma a nivel óseo o ligamentario en su parte anterior o posterior y finaliza con una fractura del maleolo medial o del ligamento deltoideo.
- Lesiones por pronación-rotación externa: se origina inicialmente una fractura del maleolo medial o rotura del ligamento deltoideo que se extiende por la sindesmosis tibioperonea y sale a nivel suprasindesmal por la diáfisis del peroné (Weber C) o incluso a nivel del cuello próximo a la rodilla (Fractura de Maissoneuve).
Síntomas y diagnóstico.
Como en cualquier fractura grave, cursa con dolor, inflamación e impotencia funcional. Son frecuentes los hematomas y las lesiones de partes blandas en forma de flictenas o ampollas debido a la inflamación y la presión de los fragmentos óseos desplazados sobre la piel, por lo que es urgente siempre reducir la articulación.
La radiografía simple permite el diagnóstico de la lesión (tipo de fractura) y habitualmente no se precisan otras pruebas complementarias para la decisión terapéutica.
Sólo en caso de duda, como en afectación del pilón tibial, se puede realizar una evaluación mediante TAC (Tomografía Axial Computerizada). La RMN (resonancia magnética nuclear) no es necesaria salvo sospecha de lesiones cartilaginosas asociadas como osteocondritis disecante.
Cirugía y rehabilitación precoz
Como hemos dicho, lo más urgente es reducir el tobillo para evitar complicaciones como lesiones de la piel y del cartílago. La reducción se realiza mediante manipulación cerrada y se inmovilizará el tobillo con una férula en posición neutra.
El tratamiento será ortopédico (conservador) o quirúrgico en función del tipo de fractura y edad del paciente pero en general, el tobillo tolera muy poco desplazamiento de los fragmentos óseos, por lo que cualquier defecto en la reducción conllevará artrosis precoz. Es fundamental una rehabilitación adecuada para prevenir complicaciones como la rigidez.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
En fracturas estables, sobre todo en las infrasindesmales (Weber A) o transindesmales (Weber B) no desplazadas, se puede optar por un tratamiento conservador mediante yeso o ortesis tipo Walker, que se mantendrá durante 4-6 semanas, permitiendo cargar progresiva a partir de la 3ª semana en función de la estabilidad de la fractura y consolidación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO + PROTOCOLO SYNERGIA DE RECUPERACIÓN PRECOZ
Es el tratamiento utilizado en las fracturas inestables (Weber B desplazadas o Weber C) o en pacientes que precisan una recuperación precoz (deportistas, laborales…).
Se realizará la reducción de los fragmentos óseos desplazados y la estabilización u osteosíntesis con placas y tornillos. Las lesiones de los ligamentos colaterales habitualmente no precisan ser reparadas ya que cicatrizan de forma satisfactoria pero si se afecta la sindesmosis, ésta debe ser fijada con un tornillo transidesmal tibioperoneo o un sistema tipo endobutton flexible para mantenerla sujeta hasta que cicatricen los ligamentos tibioperoneos.
Habitualmente el material de osteosíntesis no hay que retirarlo excepto el tornillo transindesmal (fijación de la sindesmosis), que se extrae alrededor de las 8 semanas. Si presentara molestias por el material (sobre todo por el tornillo del maleolo interno) debe esperarse hasta los 6-12 meses.
PROTOCOLO SYNERGIA DE RECUPERACIÓN PRECOZ TRAS FRACTURA DE TOBILLO
Como hemos dicho, el tobillo precisa una reducción y osteosíntesis muy precisa para evitar complicaciones como artrosis precoz e inestabilidad. Pero también precisa una rehabilitación temprana y avanzada para evitar la frecuente rigidez que suele establecerse si se retrasa el inicio de la fisioterapia postquirúrgica.
El protocolo que utilizamos en Synergia para recuperación tras una fractura o luxación de tobillo se realiza en tres fases terapéuticas. Lo primero es bajar de forma rápida la inflamación con la tecnología avanzada de la bomba diamagnética que se aplica incluso con las grapas puestas y a través del yeso. Una vez podamos retirar temporalmente el yeso utilizaremos la criopresoterapia Game Ready® y la Terapia Indiba Activ®. Esta primera fase permite reducir la inflamación drásticamente y se combinará con Cinesiterapia activa y pasiva cuando podamos movilizar el tobillo, lo que permite recuperar la movilidad articular prácticamente completa en 4-6 semanas en la segunda fase de tratamiento. Una vez recuperado un balance articular adecuado, pasaremos a la tercera fase de recuperación que consistirá en potenciar la musculatura y recuperar la coordinación y el equilibrio del tobillo mediante ejercicios individualizados de readaptación post-quirúrgica, cuyo efecto podremos incrementar con el entrenamiento bajo restricción de flujo Mad Up®.
Con una correcta intervención quirúrgica y rehabilitación posterior los resultados son excelentes a corto y largo plazo con mínimas secuelas.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia son especialistas en reconstrucción de fracturas de tobillo y profesores de la Asociación de Osteosíntesis (AO). Cuentan además, con un equipo de fisioterapeutas y readaptadores que implementan el “protocolo Synergia de recuperación precoz” tras fractura-luxación de tobillo, lo que permite un tratamiento global y unos resultados satisfactorios.
